门诊统筹 、个人账户--医保违规分析

门诊统筹 、个人账户能随便刷吗？

统筹账户和个人账户 

       统筹账户：相当于一个大池子，大家交的钱都放在里面，共济给每一位参保患者使用。大家在进行门诊、住院、门诊特殊疾病等时，可报销的费用就使用这个池子里的钱进行医保统筹报销。

       个人账户：个人账户里面的余额可以给自己用，也可以共济给父母、配偶和子女使用，可用于药店买药、自费费用或者支付医保统筹报销后需要个人承担的合规医疗费用等。  

1门诊统筹报销范围

药品费用

医保目录内药品

甲类药（全额纳入报销）、乙类药（部分自付后纳入报销），具体以当地

医保药品目录为准。

中药饮片

符合国家或地方规定的中药饮片费用。

检查检验费用

血常规、尿常规、B超、X光、CT、核磁共振（MRI）等常规检查项目。

病理检查、心电图、内窥镜等诊断性项目。

治疗项目费用

输液、注射、换药、清创等基础治疗。

针灸、推拿、拔罐等中医适宜技术（部分地区纳入报销）。

门诊手术（如小型缝合、脓肿切开等）。

慢性病和特殊病种

高血压、糖尿病等慢性病门诊用药（部分城市单独设立“慢病门诊统筹”）。

癌症放化疗、肾透析、器官移植抗排异治疗等特殊病种门诊费用（可能按

住院比例报销）。

2个人账户报销范围

职工医保个人账户可用于支付以下费用（具体以当地政策为准）：

门诊自付费用

普通门诊、急诊的医保目录内自付部分（如起付线以下、乙类药自付比例等）。

定点药店购药

购买医保目录内的药品（需持医师处方）。

部分地区允许购买医用器械（如血糖试纸、血压计）。

住院自付部分

住院治疗的起付线、医保报销后的剩余费用。

预防性医疗

部分地区允许支付疫苗接种（如流感疫苗、HPV疫苗）、健康体检费用。

其他特殊用途

部分城市试点扩展至支付商业健康保险（如北京）、长期护理保险（如上海）等。

3医保违规

       1、直接刷他人的医保卡结算，导致诊断、性别、年龄等与持卡人不符。

       2、非医保项目纳入报销，常见把体检等的检查检验纳入门诊统筹报销。

       3、生育险等转换为门诊统筹报销，常见把产检纳入门诊统筹报销。部分地区规定应走生育险报销。

       4、非医保项目串换为可报销的项目进行门诊统筹报销。

       5、违反诊疗指南，一次性开多月的检查项目或多疗程的理疗等。

       6、违反处方管理办法，超剂量、超长期开药。

       7、虚假就医套现。

个账共济正确操作方法：指导就医人员首先使用本人社会保障卡或医保码(医保电子凭证)结算后，再使用共济人个人账户进行结算，实现个人账户共济保障。

4医保局相关解答

       1.可以使用家人的个人账户吗?（成都）

       答：可以的，根据最新《成都市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》：2023年1月1日起成都职工医保个人账户将实现家庭共济。

      个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。

      个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。加强个人账户使用管理，将个人账户收支信息纳入医疗保障信息管理系统监测管理。

        2.医保个人账户余额已用完，是否会影响医保统筹报销待遇？

        答：医保个人账户余额用完不会影响医保报销待遇。

        职工医保基金是由统筹基金和个人账户构成。

       参保人看病就医，医保报销的钱是由统筹基金支付。职工医保个人账户里的余额是否用完，对统筹基金没有任何影响，和医保能不能报销没有任何关系。所以，当医保个人账户余额为“0”，医保报销待遇可以正常享受。

       当余额用完，需个人承担的费用有以下两种支付方式：如果职工医保个人账户里的钱用完了，需要个人承担的医疗费用，可以使用家庭共济账户资金支付，或可用参保人个人现金直接支付。

       家庭共济使用方法：家人看病买药，只需要拿家人自己的医保卡或医保电子凭证，在进行结算扣款时，系统将会按照家庭共济绑定时设置的扣款账户顺序进行扣款。若当前账户余额用完后从第二顺位、第三顺位支出账户中进行扣款。

各地政策可能有差异，请以当地政策为准！